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それでは、下記ご記入ください。
1.病院名／院長名
例：東京産婦人科／山田一郎
2.ご住所(郵便番号から)
例：〒167-0042／東京都杉並区西荻北3-2-7
3.電話／FAX. 例：電話03-0000-9999／FAX03-0000-0909
4.メールアドレス 例：yamada@tsfk.or.jp
5.ホームページ U R
L 例：http://www.tsfk.or.jp
6.駐車場台数
例（有料の場合）、無料の場合は数字のみでOKです：８（有料）
7.診療科目
例：産科、婦人科、小児科、麻酔科
8.診療時間 ２４時間制でお書きください 例：／９時半
〜
１９時
月
休み時間
火
休み時間
水
休み時間
木
休み時間
金
休み時間
土
休み時間
日
休み時間
休日
例：日曜・祝祭日、木・土曜午後
9.平均待ち時間 例（0.5時間単位）：0.5
時間
10.分娩費用 例：約２８万円〜約４０万円
11.診察を受けるのに
11a、あらかじめ電話などでの予約が欲しい
11b、直接でも診療をしている
11c、入院のための24時間受入れ体制がある
11d、診察の待ち時間はポケベルなどの呼び出しサービスがある（待合室からフリーになれる）
11e、超音波写真、ビデオ録画のプレゼントあり
12.入院準備に関して
a、入院セットは病院側で用意あり
（※スリッパなどの室内ばき、小物は自分で用意する場合もここにチェックしてください）
b、入院準備品は各自で用意する（※a
自分でも用意できる自由選択制の場合はbもチェックを）
c、通院中にマタニティビクスやヨガなどの運動指導がある
d、通院中にコンサートやお茶会などのイベントがある
e、母乳育児のための充実した指導がある
13.入院環境について
a、入院部屋は個室中心（※よりプライバシーが守られ、落ち着けるのがメリット）
b、入院部屋は２人・４人などの相部屋中心（※話し相手に恵まれるメリットがある）
c、LDRの特別室がある
d、エアコンが完備されている
e、冷蔵庫が完備されている
f、部屋にテレビがある
g、インターネットができる
h、シャワー室がある
i、エステや美容サービスがある
j、育児指導が充実している
14.分娩スタイルで取り入れているもの
a、自然な経過による分娩を行なっている
b、ラマーズ法を行なっている
c、ソフロロジー法をを行なっている
d、分娩台ではなく、床やふとんなど自由な体勢でのアクティブな出産法を
取り入れている
e、腰痛などの持病がある場合、出産が楽になるといわれている水中出産の
準備がある
f、出産時に夫の立会い産が可能である
g、麻酔を使用した、痛さを感じない出産法（無痛分娩）をしている
（※出産への痛さが恐怖になっている人にはオススメ）
h、妊婦の生活都合上あるいは医療環境上の時間調整・計画出産ができる
（※投薬の説明、方法を十分お願いします）
i、帝王切開を行なっている
15.入院スタイルで
a、母児同室である
b、子連れ入院ができる
（※お子さんによる事故など環境の配慮、安全への注意が必要です）
c、授乳は母乳中心である
d、ママが赤ちゃんに行なうマッサージ（赤ちゃんの健全な発育を推進）指導がある
e、入院中の食事は個室でとる
f、入院中の食事はダイニングでとる（※
e と f
はどちらか一方を）
g、イベント食（退院時など）がある
16.新生児検診について
a、産科医が診ている
b、小児科医が診ている
17.育児相談について
a、院内で育児相談に対応している
b、育児相談は他施設や公共のプログラムを紹介している
18.母親教室について
a、母親教室や両親教室を自院で行なっている
b、母親教室や両親教室は公共の催し物を案内している
19.交通の便／最寄りの駅、駅からの時間
（※JR東京駅 徒歩10分、地下鉄丸の内線東京駅 徒歩10分、中央高速道 東京インター 車2分、など電車、地下鉄、バス、車、徒歩での効率良い案内を）
20.連携病院（※○○○病院、○○○病院、○○○医療センターほか、など多数表記可です。どうぞ親切な案内を）
21.メッセージ
以下回答は自由です（通信内容も自由です。リンクや諸活動のPRもお受けします）
●通信欄／子供や社会の『心と安全』についての意見などをお寄せください
■あなたの街の医師会情報や教育機関、子育てネットなど
オススメ情報、オススメリンク情報もお待ちしています。
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